Мочегонные препараты и их место в терапии нефропатий собак и кошек

Введение

Дексаметазон (код АТХ: H02AB02) — синтетический гормон коры надпочечников, глюкокортикостероид (ГКС), метилированное производное фторпреднизолона. Оказывает противовоспалительное, противоаллергическое, десенсибилизирующее, противошоковое, антитоксическое и иммунодепрессивное действие. Взаимодействует со специфическими цитоплазматическими рецепторами ГКС с образованием комплекса, проникающего в ядро клетки и стимулирующего синтез матричной рибонуклеиновой кислоты, последняя индуцирует образование белков, в том числе липокортина, опосредующих клеточные эффекты. Липокортин угнетает фосфолипазу А2, подавляет высвобождение арахидоновой кислоты и подавляет синтез эндоперекисей, простагландинов, лейкотриенов, способствующих процессам воспаления, аллергии и др. . ГКС блокируют синтез широкого спектра «провоспалительных» медиаторов, увеличение концентрации которых в рамках «цитокинового шторма» ассоциируется с неблагоприятным прогнозом при COVID-19 и риском развития острого респираторного дистресс-синдрома и сепсиса .

В ряде исследований было показано негативное влияние ГКС на течение инфекций, вызванных схожими по структуре коронавирусами (SARS-CoV, MERS-CoV), при которых, однако, не наблюдается гипервоспалительного ответа, часто наблюдаемого при тяжёлом течении COVID-19. Систематический обзор обсервационных исследований кортикостероидов, назначаемых пациентам с SARS, показал отсутствие влияния на выживание пациентов и повышение риска возможного вреда (развитие аваскулярных некрозов, психозов, сахарного диабета и замедления вирусного клиренса) . Применение кортикостероидов у пациентов с MERS также не влияло на летальность, но приводило к замедлению вирусного клиренса MERS-CoV .

Согласно предварительному отчёту крупного рандомизированного открытого исследования (RECOVERY), проведённого в Великобритании, пероральное или внутривенное применение дексаметазона (6 мг ежедневно в течение 10 дней) снизило 28-дневную смертность среди госпитализированных пациентов, которым требовалась вентиляционная поддержка (ОР=0,65; 95 % ДИ 0,48—0,88) или оксигенация (ОР=0,80; 95 % ДИ 0,67—0,96) по сравнению с обычным лечением. Польза не была замечена среди пациентов, которые не нуждались в респираторной поддержке (ОР=1,22; 95 % ДИ 0,86—1,75) . Отчёт с предварительными результатами впервые был опубликован 16.06.2020 г. на сайте исследования . Следует отметить более высокий базовый уровень смертности в данном исследовании по сравнению с другими завершёнными исследованиями, что снижает обобщаемость полученных результатов. Тем не менее, в ряд национальных клинических руководств и руководств экспертных сообществ по лечению COVID-19 включена возможность применения дексаметазона при тяжёлых формах течения COVID-19, требующих кислородотерапии . Снижение смертности у пациентов c COVID-19 при применении ГКС было продемонстрировано и в ряде ретроспективных когортных исследований .

Препараты противопоказанные при асците

Пациентам с асцитом не следует назначать нестероидные противовоспалительные препараты, поскольку они увеличивают риски задержки натрия, гипонатриемии и др.осложнений. 

Также следует избегать применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), антагонистов рецепторов ангиотензина II и α1-блокаторов, поскольку эти препараты снижают артериальное кровяное давление и повышают риск почечной недостаточности. 

Больным противопоказаны аминогликозиды, потому что они нефротоксичны. Они используются в качестве дополнительных антибиотиков, если развивается тяжелая бактериальная инфекция, которую нельзя лечить другими антибиотиками. 

Введение контрастного вещества в рентгенологических исследованиях у пациентов с асцитом и почечной недостаточностью не связано с повышенным риском поражения почек, но при введении контрастного вещества после исследования рекомендуется инфузионная терапия.

Насос для асцитной жидкости

Это хирургически имплантированное подкожное устройство для постоянного удаления асцита, который накапливается из-за цирроза печени. Устройство передает жидкость, скопившуюся в брюшной полости, в мочевой пузырь, и асцит устраняется с помощью мочеиспускания. Это альтернативный, новый и эффективный метод лечения рефрактерного асцита, на долю которого приходится 85% случаев. 

Такое лечение снижает потребность в парацентезе и количестве повторных госпитализаций, улучшает качество жизни и статус питания, но не влияет на выживаемость пациентов. Возможные нежелательные явления возникают в 30-50% случаев. Наиболее частыми инфекционными осложнениями являются имплантация системы (требуется антибиотикопрофилактика), окклюзия катетера, отслойка, ФАД, гипонатриемия. Процедура проводится только в специализированных центрах.

Мерцательную аритмию принято подразделять на следующие формы:

1.По механизмам развития;

• правильная форма
• неправильная форма

2.По частоте сердечных сокращений(ЧСС);

• тахисистолическая (ЧСС 90-100 в минуту и выше)
• брадисистолическая (ЧСС 60 в минуту и ниже)
• нормосистолическая (ЧСС 60-80 в минуту)

3.По периодичности появления аритмии;

• пароксизмальная (возникающая периодически, каждый такой пароксизм (эпизод аритмии) длится не более 7 дней и нередко проходит самостоятельно, иногда требует приема специальных лекарств для восстановления ритма)
• персистирующая (длится более 7 дней и требует активного восстановления ритма)
• перманентная (длится более года и может быть предпринята попытка восстановления ритма)
• постоянная (длится более года, восстановление ритма не показано в силу его неэффективности)

Фармакология

Медпрепарат относится к сульфонамдным производным. Его воздействие происходит в петле Генле за счет расслабления гладких мышц сосудов и усиления кровотока в почках. Вследствие чего повышается выработка простагландина E2 и I2 в сосудистых клетках, нарушается механизм поворотно-противоточной системы петли Генле, возрастает клубочковая фильтрация и в результате усиливается мочегонное воздействие.

В лечебных дозах фармпрепарат ведет к расстройству обратного всасывания ионов натрия и хлора в толстом сегменте восходящего отдела петли Генле.

В результате повышения выведения ионов натрия возникает вторичное интенсивное выделение жидкости и возрастание выработки ионов калия в дистальных извитых канальцах. Вторичный эффект Фуросемида обусловлен высвобождением внутрипочечных медиаторов и перераспределением кровотока в почках.

Медсредство способствует снижению кровяного давления за счет усиления вывода ионов натрия и сокращения реакции гладких мышц сосудов на сосудосуживающее воздействие и в итоге сокращения объема циркулируемой крови. При функциональных расстройствах сердца мгновенно ведет к уменьшению объема крови притекающей к миокарду за счет расширения больших вен. Ускорение фильтрации крови в каналах нефронов и удаление лишней жидкости из организма зависит от дозы фармсредства. При применении Фуросемида курсом, воздействие средства не ослабевает. Скорость клубочковой фильтрации медикаментом не нарушается, но его действенность сохраняется при невысокой скорости клубочковой фильтрации.

Мочегонное воздействие при использовании медсредства в таблетках отмечают через 20 – 30 минут, наивысший терапевтический результат проявляется в течение 1 – 2 часов.

При введении медпрепарата в вену, достигается практически мгновенный мочегонный эффект – через 5 – 10 минут.

Стоимость услуг

• Программа «Жизнь с кардиостимулятором»
  20 400 руб.
• Программа «Жизнь со стентом — 1»
  9 600 руб.
• Программа «Жизнь с гипертонией»
  20 200 руб.
• Программа «Жизнь с аритмией»
  22 000 руб.
• Программа «Жизнь со стенокардией»
  19 000 руб.
• Программа «Ваш кардиолог»
  9 600 руб.
• Программа «Жизнь со стентом — 2»
  22 000 руб.
• Кардиологическое обследование (кардио — контроль)
  12 650 руб.
• Кардиологическое обследование (оптимальное)
  17 010 руб.
• Артериальное давление под контролем
  19 100 руб.
• Спортивный check-up
  25 100 руб.

• Первичная консультация врача — кардиолога — аритмолога
  1 800 руб.
• Первичная консультация врача — кардилога — аритмолога с телеметрией электрокардиостимулятора
  3 000 руб.
• Повторная консультация врача — кардилога — аритмолога с телеметрией электрокардиостимулятора
  2 800 руб.
• Повторная консультация врача — кардиолога — аритмолога
  1 600 руб.
• Первичная консультация врача — кардиолога — аритмолога высшей категории
  2 000 руб.

• Назад
• 1
• Вперед

• Назад
• 4
• Вперед

• Первичная консультация заведующего центром электрокардиостимуляции, сердечно — сосудистый хирурга, КМН Молодых С.В.
  3 500 руб.
• Первичная консультация врача — кардиохирурга
  2 300 руб.
• Повторная консультация врача — кардиохирурга
  2 000 руб.
• Повторная консультация заведующего центром электрокардиостимуляции, сердечно — сосудистый хирурга, КМН Молодых С.В.
  3 200 руб.
• Первичная консультация заведующего отделением рентгенхирургических методов диагностики и лечения, КМН Козлова С.В.
  3 500 руб.

• Назад
• 1
• Вперед

Способы оплаты: оплата наличными средствами; оплата пластиковыми банковскими картами МИР, VISA, MastercardWorldwide

Дексаметазон в национальных и международных клинических руководствах, руководствах экспертных сообществ

В седьмой версии Временных методических рекомендаций Министерства здравоохранения РФ по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (COVID-19) от 03.06.2020 г. дексаметазон упоминается при описании патогенетической терапии цитокинового шторма. Для быстрого купирования активности цитокинового шторма предлагается применение блокатора ИЛ-6 тоцилизумаба в сочетании с ГКС (метилпреднизолон 0,5—1,0 мг/кг/с в/в каждые 12 ч или дексаметазон 20 мг/сутки в/в за 1 или 2 введения в течение 2—3 сут с постепенным снижением дозы на 20—25 % на введение каждые 1—2 сут. Применение ГКС должно быть в сочетании с антикоагулянтной терапией низкомолекулярными гепаринами .

Национальный институт здоровья США рекомендует применение дексаметазона в дозе 6 мг/день до 10 дней у пациентов с COVID-19 на механической вентиляции лёгких (сильная рекомендация, высокий уровень научной обоснованности — AI) и у пациентов, требующих дополнительной кислородотерапии, но не нуждающихся в механической вентиляции лёгких (умеренная рекомендация, высокий уровень научной обоснованности — BI). Не рекомендуется применение дексаметазона у пациентов с COVID-19, не нуждающихся в дополнительной кислородотерапии (сильная рекомендация, высокий уровень научной обоснованности — AI) .

Согласно протоколам лечения пациентов с COVID-19 Brigham and Women’s Hospital, следует рассмотреть применение ГКС в низкой дозе у пациентов с COVID-19, находящихся в критическом состоянии или требующих дополнительной кислородотерапии. Предлагаются следующие режимы дозирования ГКС: дексаметазон в/в или перорально по 6 мг/день; гидрокортизон 50 мг в/в каждые 8 ч; метилпреднизолон 15 мг в/в 2 раза в день; преднизон 40 мг перорально (для каждого ГКС длительность применения составляет 10 дней) .

В руководстве по лечению COVID-19 Massachusetts General Hospital дексаметазон рекомендован только для применения у пациентов с тяжёлым течением COVID-19 (пациенты, нуждающиеся в дополнительной кислородотерапии). А для пациентов со средней степенью тяжести или лёгким течением COVID-19 следует избегать применения любых ГКС, за исключением применения по имеющимся показаниям .

Некоторые экспертные сообщества отметили предварительный отчёт исследования RECOVERY, однако до опубликования результатов и проведения экспертной оценки исследования не внесли рекомендации относительно применения дексаметазона .

Таблица 4. Основные меры лечения неосложненного асцита в соответствии с рекомендациями EASL

К ним относятся:

1. Контроль ритма /контроль частоты пульса

• бета-блокаторы (метопролол, бисопролол, карведилол)
• пропафенон
• амиодарон
• сотагексал
• аллапинин
• дигоксин
• комбинация лекарственных средств

2.Профилактика осложнений:профилактика инсульта и тромбоэмболийпрофилактика развития сердечной недостаточностиСердечная недостаточность (СН)3.Хирургическое лечение применяется в случае отсутствия эффекта от медикаментозных средств и проводится в специализированных кардиохирургических клиниках. Виды хирургического лечения МА:

• имплантация электрокардиостимулятора при брадиформе МА
• радиочастотная аблация устьев лёгочных вен и других аритмогенных зон
• при пароксизмальной тахиформе фибрилляции и трепетания предсердий

Таким образом, лечение мерцательной аритмии – это образ жизни, подразумевающий «работу над собой» пациента. И в этом ему помогает врач-аритмолог

Жизнь с мерцательной аритмией – процесс непростой и очень важно, чтобы пациент чувствовал поддержку и помощь доктора. Мы рады помочь Вам в этом и готовы предложить программы диспансерного наблюдения кардиолога, аритмолога и кардиохирурга в нашей клинике.

Основными причинами развития МА являются:

• гипертоническая болезнь
• пороки сердца
• перенесённые инфаркты
• перенесенные миокардиты (воспалительные заболевания сердца)
• токсическая (алкогольная) кардиомиопатия

• бронхиальная астма
• хроническая обструктивная болезнь лёгких
• пневмония

3. заболевания желудочно-кишечного тракта:

• язвенная болезнь
• эрозивный гастродуоденит
• НР-инфекция (хеликобактерный гастродуоденит)
• желчнокаменная болезнь
• хронический панкреатит
• воспалительные заболевания кишечника

4.эндокринные расстройства:

• заболевания щитовидной железы (тиреотоксикоз)
• сахарный диабет

5.инфекции (ОРВИ, грипп, сепсис)6.вредные привычки:

• злоупотребление алкоголем
• применения наркотиков
• интенсивное курение

7.нарушение режима труда и отдыха (работа без выходных и отпусков, частые командировки)8.обострение любой сопутствующей патологии 9.онкологические заболевания, особенно после курсов лучевой и химиотерапии10.сочетание факторов

Какие действия предпринять?

Повышение АД выше 140 мм рт. ст. при нормальном пульсе (<80 уд. в мин):

1. Берется 1 таблетка Каптоприл (Капотен) 25 мг и кладется под язык.
2. Ждем 1 час. В идеале в течение часа давление придет в норму или будет чуть ниже обычного, в этом нет ничего страшного, так как в среднем действие Каптоприла уходит уже через 4 часа после приема.
3. Если через 1 час давление не снизилось или снизилось менее 10ти мм. рт. ст., то добавить внутрь (не под язык) 1 таблетку фуросемида; В течение 1-2х часов, практически, любое повышение давления пойдет на снижение.

Повышение АД выше 140 мм. рт. ст. при повышении пульса (>80 уд. В мин)

Берем Метопролол (Эгилок) 50 мг и кладем под язык, для более быстрого эффекта, можно растолочь его 2мя сухими столовыми ложками, ждем 1 час, далее события могут развиваться по 2м сценариям:

• 1й сценарий: снижение пульса вместе с давлением — это в идеале.
• 2й сценарий: пульс стал, например 65 в мин., а давление как было, например, 160 мм.рт.ст, так и осталось…, в таком случае, просто применяем схему №1 (т.е. капотен 25 мг под язык-ждем час и т.д.)

У каждого из препаратов есть противопоказания и их, как правило, много, для этого и существуют врачи, способные без «Википедии» подобрать оптимальную для пациента схему, но мы, сейчас, говорим о ситуациях, в которых нет возможности эту медицинскую помощь получить.

Побочные эффекты

Диуретик нельзя применять при тяжелых заболеваниях почек у кошки, почечной недостаточности с анурией (нарушение мочеиспускания). Другие противопоказания:

• низкий уровень гемоглобина;
• нарушение водно-солевого баланса;
• гипокалиемия, гипонатриемия;
• коматозное состояние;
• индивидуальная непереносимость действующего вещества.

Побочные эффекты могут возникать в связи с чувствительностью организма, при передозировке. Опасно самостоятельное лечение без предварительного обследования и выявления противопоказаний. Нерациональное использование медикамента может привести к тяжелым последствиям.

Негативные проявления более вероятны при одновременном приеме миорелаксантов, кортикостероидов, других диуретиков. Лекарство нельзя совмещать с любыми ототоксичными и нефротоксичными препаратами.

Возможные реакции:

• обезвоживание;
• судороги;
• перевозбуждение;
• снижение слуха;
• вялость;
• нарушение координации;
• ухудшение аппетита;
• жажда;
• резкое снижение давления;
• рвота, диарея.

При появлении любого из возможных побочных эффектов прием медикамента нужно прекратить, следует обратиться к ветеринару для коррекции лечебной схемы.

Фуросемид вымывает из организма калий и магний, для восполнения дефицита жизненно важных элементов кошке одновременно назначаются витаминные комплексы или специализированные корма.

В период лечения нужно контролировать количество потребляемой воды и диурез, это позволит своевременно выявить признаки обезвоживания.

Аналоги и цены

Лекарство можно приобрести в обычной и ветеринарной аптеках. Стоимость упаковки зависит от производителя. Средняя цена таблеток — 23 руб. (50 шт.), раствора 1% — 30 руб. (10 ампул), 5% — 300 руб. (50 мл).

На усмотрение ветеринара кошке может быть назначен один из аналогов Фуросемида, если лечение не дало ожидаемого эффекта. Диуретики, применяющиеся в терапии животных:

1. Торасемид. Обладает продолжительным действием (до 18 часов). Подходит для длительного лечения, вымывает минеральные вещества в меньшей степени (в сравнении с Фуросемидом). Недостаток — сильно понижает давление.
2. Амилорид. Лекарство не оказывает негативного воздействия на почки и печень, продолжительность эффекта достигает 24 часов. Препарат совместим с другими диуретиками. Недостаток — способствует скапливанию калия в организме.
3. Индапамид. Подходит для продолжительного лечения. Недостаток — менее эффективен в сравнении с Фуросемидом.
4. Верошпирон. Хорошо усваивается организмом, не вымывает калий. Отрицательная характеристика — выпускается только в таблетированной форме, часто вызывает зуд. Может повышать концентрацию калия.
5. Гипотиазид. Не обладает токсичным действием на почки и печень. Недостаток — выпускается в форме капсул.

По стоимости с Фуросемидом сопоставим Индапамид (от 25 руб. за упаковку). Другие аналоги стоят дороже. Врач подбирает лекарство, учитывая особенности каждого препарата и симптоматику.

Фуросемид — эффективный препарат для лечения кошек, использовать его можно при отсутствии противопоказаний. Неконтролируемый прием может усугубить состояние питомца.

Таблетки используются для амбулаторного лечения, инъекции необходимы для достижения быстрого терапевтического эффекта при обострении заболеваний. Соблюдение рекомендаций ветеринара и точный расчет дозировки по массе тела — необходимые условия для положительного результата терапии.

Лекарство для разжижения крови при варикозе

Разжижение крови – одна из важнейших задач при комплексном лечении варикозного расширения вен. При этом на каждой стадии развития заболевания стоит подбирать определенные препараты с большей долей содержания активного вещества. Кровяные сгустки на поврежденных участках вен создают опасную угрозу для нормального питания и функционирования жизненно важных органов. Поэтому лечение варикоза имеет наибольшую эффективность на первых этапах, когда поражение сосудов не приобрело необратимых последствий.

Лекарства для разжижения кровяных сгустков имеют 2 основных направления:

• Антикоагулянты – предотвращают образование фибриновых сгустков, подавляя активность белков.
• Антиагреганты – препараты, которые не позволяют кровеносным тельцам склеиваться друг с другом.

Также в комплекс медикаментозной терапии нужно включить венотоники, чтобы укрепить стенки сосудов, повысить их тонус и нормализовать кровоток в поврежденной вене.

Антикоагулянты

При варикозе вязкость кровяных телец имеет огромное значение. От этого показателя будет зависеть общее течение заболевания и возможные осложнения, связанные с образованием тромбов. После тщательного сбора анамнеза и проведения УЗИ-диагностики врач-флеболог может прописать препараты, препятствующие образованию кровяных сгустков – антикоагулянты. Они бывают двух видов:

• Прямого действия – нейтрализуют факторы риска избыточной свертываемости, способствует разжижению кровяных застоев. Выпускаются в форме инъекций или таблеток (гепарин).
• Непрямого действия – медленно уменьшают факторы свертываемости крови, лекарство имеет дозозависимый эффект, поэтому результаты можно наблюдать после курса приема медикамента. Представители данной группы средств – Аспирин и Варфарин.

Антиагреганты

Лекарственные средства данной группы способны хорошо разжижать венозную жидкость при варикозе, препятствуют «склеиванию» и «прилипанию» эритроцитов, улучшают проходимость сосудов. Для профилактики и лечения симптомов тромбофлебита чаще всего назначают следующие препараты:

• Аспирин – кроверазжижающие таблетки, относящиеся к группе нестероидных противовоспалительных средств. Отпускается без рецепта, доступен в каждой аптеке. Аспирин имеет много противопоказаний, поэтому принимать его нужно малыми дозами под четким контролем лечащего врача;
• Дипиридамол – лекарственное средство, способное разжижать сгустки и тормозить агрегацию тромбоцитов. По фармакологическим свойствам схож с аспирином, но менее опасен по противопоказаниям.
• Варфарин – медикамент для лечения и профилактики тромбозов и варикозного расширения вен с широкой областью применения. Является антагонистом витамина К, т.е. препятствует активному действию данного витамина.

Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (TIPS)

Это лечение второй линии при рефрактерном асците. TIPS рекомендуется, когда функция печени все еще сохраняется (общий билирубин >50 мкмоль/л, Na +> 130 ммоль/л, ДЕТЯМ > 12 баллов, MELD> 18 баллов), пациентам в возрасте до 70 лет, без печеночной энцефалопатии, гепатоцеллюлярной карциномы или сердечно-легочных заболеваний.

Внутрипеченочный портосистемный шунт

TIPS разгружает портальную систему, соединяя внутрипеченочную портальную ветвь с печеночной веной. Эффект наступает через 4-6 недель. TIPS помогает контролировать накопление асцита более эффективно, чем парацентез, снижает количество рецидивов, улучшает состояние питания и выживаемость, но способствует развитию печеночной энцефалопатии в 30-50% случаев. Хороший эффект достигается примерно у 70% пациентов.

Для предотвращения дисфункции TIPS (в основном из-за тромбоза) и снижения риска печеночной энцефалопатии рекомендуется использование стентов с покрытием из политетрафторэтилена (ПТФЭ) небольшого диаметра (8 мм). После TIPS можно продолжать диуретики и ограничение соли. TIPS выполняется только очень тщательно отобранным пациентам.

Критерии исключения для TIPS:

• Возраст старше 70 лет, печеночная энцефалопатия II-III степени.
• Гипербилирубинемия >51,3-85,5 микромоль/литр (3-5 мг/дл).
• Тяжелое внепеченочное заболевание.
• Гепатоцеллюлярная карцинома.
• Тромбоцитопения.
• Кровотечение из варикозно расширенных вен в течение последних 15 дней.
• Легочная гипертензия.
• Бактериальная инфекция.
• Тяжелая алкогольная инфекция гепатит.
• Тромбоз воротной или печеночной вены.
• ADR (креатинин> 150,8 мкмоль / л).
• Обструкция желчных путей.
• Асцит, сохраняющийся после парацентеза в большом объеме, необходимость в парацентезе> 1 мт / нед.
• Тяжелая печеночная недостаточность.
• Сердечная недостаточность (тяжелая систолическая или диастолическая дисфункция).
• Тяжелые сопутствующие заболевания, неизлечимая онкология, выживаемость менее 1 года.

Заключение

Пациентам с тяжёлым течением COVID-19, нуждающимся в механической вентиляции лёгких или дополнительной кислородотерапии, следует рассмотреть возможность дополнительного применения дексаметазона в следующем режиме: 6 мг в/в или перорально 1 раз в день в течение 10 дней.
Пациентам с средней тяжестью или лёгким течением COVID-19 нецелесообразно применять дексаметазон, за исключением случаев применения по другим показаниям.
При принятии решения о назначении дексаметазона следует принимать во внимание имеющуюся несогласованность мнений экспертных сообществ, основанную на отсутствии публикации промежуточных результатов исследования RECOVERY в рецензируемом журнале, отсутствие экспертизы результатов исследования на 27.06.2020.